Les systèmes de santé dans les pays riches

LE SYSTEME DE SANTE DANS LES PAYS RICHES


Définition d'un système de santé selon l’OMS : «l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but principal est d’améliorer la santé. Pr fonctionner un SdS a besoin de ressources humaines et financières, d’informations, de fournitures de moyens de transport et de communication, et d’une orientation globale. Il doit assurer des services répondant aux besoins, reposer sur un financement juste et toujours veiller à traiter les gens décemment.
=> La particularité du lien entre SdS (systèmes de santé) et pays riches est 1/ la capacité à mobiliser tous les moyens permettant l’efficacité max du SdS mais aussi 2/ un ensemble de problématiques récentes liées ntmt à des évolutions soc, démographie (vieillissement de la ste). => C’est pourquoi ici l’on considèrera que les « pays riches » sont les pays industrialisés (Europe de l’Ouest, Amérique du Nord, Japon).
Parmi ces questions que soulève le rapport entre pays riches et SdS : sur quels principes reposent-ils ? Quel est l’impact des SdS sr la santé ? Comment s’explique la contradiction entre principe d’égalité et privatisation croissante des systèmes ? Celle entre la volonté d’une santé parfaite et la soumission croissante de l’enjeu de la santé publique à des questions financières ? Ou encore celle entre la croissance de la prise en charge individuelle et la naissance de projets à grande échelle ? Y a-t-il assez de caractéristiques communes entre ts les SdS pr pouvoir parler "du système de santé des pays riches" ?

=> Malgré les nombreuses différences qui les caractérisent les systèmes de santé dans les pays riches, ils partagent tous un même enjeu : bien qu'ils représentent les systèmes de santé les plus performants du monde ils sont pris dans un double logique à savoir réduire les inégalités face à la santé et faire face aux nouvelles contraintes tout en adaptant leur financement au principe démocratique d'égalité et aux exigences du marché.

I. Des systèmes de santé performants dont l'organisation et les principes fondateurs varient cependant plus ou moins entre les pays.

- Performances : lien entre SdS ds pays riches et leur état sanitaire.
Les pays dont les SdS sont les + anciens et les + dvpés sont aussi les pays qui enregistrent les meilleurs résultats sanitaires. Il s'agit des pays riches tels que nous les avons définis. Ainsi en Europe occ les premières ébauches de SdS datent de la fin du 19°s (All, France), et les statistiques indiquent un état sanitaire globalement bon des pop. (mortalité infantile : 6/1000; espérance de vie : + de 70 ans ...).
De + en 2000 l'OMS a procédé à la première analyse comparative des SdS ds le monde selon plusieurs critères : niveau de santé général de la population; inégalités de santé, satisfaction des malades conjuguée au bon fonctionnement du système, et répartition de la charge du financement du système de santé au sein de la population (qui assume les coûts). => Les pays riches sont en tête de classement.

=> Il y a bien corrélation entre SdS et état sanitaire d'une pop cependant ce lien est à nuancer en fonction de l'organisation même de ce système qui varie plus ou moins selon les pays en fonction des principes, du mode de financement, de l' organisation géographique, du programme sur lequel il repose ... expliquant en partie les différences sanitaires entre les pays riches. Ainsi le modèle de Dever, publié ds An epidemiological model for health policy, a construit à partir des dix principales causes de mortalité dans les pays riches, la part que joue les facteurs dominants de la santé, le SdS compte pour 11%, après le style de vie, les facteurs bio et génétiques et l'environnement.

- Les SdS dans les pays riches : points communs et différences (panorama des SdS dans les pays riches).
Tous les SdS reposent sur un système d'assurances qui permettent de partager les coûts associés à la maladie mais aussi les risques. Ces assurances peuvent être privées (souscrite à titre personnel, USA, Belgique), publiques (obligatoires, gérées par l'Etat => partage des risques et des coûts sur l'ensemble de la pop d'un pays, France, Québec) ou mutualistes (le partage des coûts se fait dans un groupe -professionnel, pol ... All). => Mode d'organisation différents et principes fondateurs différents (qui est garant de la santé ?). Différences accrues par d'autres critères comme : 1/ ce que Le Faou appelle "la dynamique d'offre" cad la démographie médicale, la sélection des professionnels, la coordination entre médecins, paramédicaux et professionnels de l'action soc ainsi que 2/ la pratique médicale et les protocoles de soin cad le mode de rémunération (à l'acte, au salaire, à la capitation), les règles de tarification ... 3/ Les principes à la base du SdS (universalité # "self-reliance").

Tr : Tous ces facteurs varient en fonction des SdS et des choix des acteurs du SdS (acteurs publics et/ou privés). L'ampleur des inégalités sanitaires et soc à ttes les échelles en dépendent.

II. Systèmes cependant producteurs d'inégalités dont l'ampleur, la nature et l'échelle variées traduisent la diversité.

- Inégalités entre pays riches. En quoi les différences de l'état sanitaire entre pays relèvent-elles de l'organisation des Sds?
Les inégalités entre pays riches tiennent principalement à deux facteurs : 1/ l'importance du financement public et 2/ l'orientation sanitaire des Sds ds le cadre plus large des programmes de santé publique.
1/ Aujourd'hui la plupart des Sds ds les pays riches reposent sur le principe d'universalité grâce à un financement public reposant sur les impôts. Un des seuls pays dérogeant à cette règle, les USA. => Comment s'organise le SdS américain et quels en sont les impacts sur l'état sanitaire de la pop ?
Le SdS américain fait exception ds la mesure où il s'agit d'un système mixte : les citoyens n'ont pas l'obligation de souscrire une assurance maladie qui est à leur charge individuelle ou celle de leur employeur mais les personnes les plus pauvres, les retraités et les handicapés bénéficient d'assurances maladies gratuites prises en charge au niveau fédéral (Medicare) ou des états (Medicaid).
=> Pb : près de 46 m d’Américains ne bénéficient d’aucune assurance maladie,qui : 1/ ceux qui st trop pauvres pour se payer une assurance mais trop riches pour bénéficier de programmes d'aide, 2/ ceux qui travaillent dans des petites entreprises, à mi-tps car leur patron n'a pas d'obligation de leur souscrire une assurance 3/ceux qui sont au chômage 4/ ceux qui st déjà malades et que les MCO refusent de prendre en charge.
Comment cette organisation particulière se répercute-t-elle sur l’état sanitaire de la pop américaine ? Une partie de la pop est très mal soignée car n’a pas accès financièrement aux structures de soin, de + même pour ce qui est de ceux qui souscrivent une assurance maladie les soins sont très inégalement remboursés selon les MCO et les assurances souscrites. => Les indicateurs sanitaires des USA traduisent une situation bien moins bonne que celle des autres pays riches. Ainsi un rapport de 2001 compare les performances sanitaires des pays de l’OCDE selon différents critères, pour chaque critère la note de 100 est attribuée au pays le mieux classé. Les USA obtiennent une note de 35 pour l’espérance de vie des femmes à la naissance, une note de 19 pour la mortalité infantile ou encore une note de 29 pour ce qui est du nb de lits d’hôpital par habitant.
Donc malgré une situation sanitaire globalement bonne au niveau des pays riches on note qu’il existe des écarts entre pays, dus notamment à l’organisation des Sds et dans ce cas particulier au mode de souscription.

2/ Les inégalités entre pays dépendent également de l’orientation des SdS. Dans la plupart des pays les SdS étant gérés par l’Etat, ils s’inscrivent dans un domaine plus large à savoir celui de la santé publique, domaine qui concerne l’organisation des SdS de santé mais aussi la recherche médicale, la prévention, les lois sur la santé ... Chaque pays se définit une politique de santé cad des objectifs sanitaires à atteindre, pol qui tend à influencer le SdS et donc l’état sanitaire des populations. On constate par exemple que le % de décès lié au maladies cardio-vasculaires est bcp plus bas en France que dans les autres pays riches : 32,2% en Fce # 48,7% en All ou 41,5% aux USA. Cela s’explique en partie par une meilleure prise en charge des examens de prévention en France.

Cpdt ces inégalités se retrouvent à une échelle encore plus fine au sein des pays, inégalités géographiques souvent renforcées par des inégalités sociales.

- Les inégalités sociales et géographiques au sein des pays riches.
Les inégalités géographiques reposent + particulièrement sur la répartition des structures de soins et des médecins.
Le SdS anglais : dans les années 1990 (Thatcher) a été introduit la mise en concurrence des structures de soin qui s’est accompagnée d’une décentralisation de leur gestion, le pays étant découpé en districts disposant chacun d’un budget destiné à la rétribution des médecins généralistes regroupés en cabinets et la gestion des structures sanitaires. Le système de concurrence a été abandonné par le gouvernement travailliste en 1998 par contre la décentralisation a été accentuée avec la création des Primary Care Groups constitués de professionnels de la santé responsables d’un secteur géo (~250 000 personnes) gérant notamment hôpitaux locaux et cabinets médicaux volontaires pour rentrer dans système. De + mise en place du Star System cad notation des hôpitaux en fonction de leurs performances (listes d’attentes ...) => diminution des budgets en cas de mauvais résultats et augmentation en cas de bons résultats. => Accroissement des inégalités géo au niveau sanitaire d’autant plus que le SdS anglais est ainsi fait que les patients n’ont pas la liberté de choisir leur médecin ni les hôpitaux où ils se font soigner. Ainsi le seul moyen d’accéder à une autre structure de soin que celle où l’on est assigné est de se faire soigner dans une structure privée. A partir de ce moment là les inégalités géo sont renforcées par des inégalités soc.
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TR : Ces inégalités paraissent en désaccord avec l'idée d'un SdS ds la mesure où celui-ci fait partie de ce que l'on appelle la "santé publique" à savoir (Faire de la santé publique de D. Fassin) "l'intention collective de remédier à un pb collectif qui menace l'intégrité du gp." Ainsi dans des pays où le SdS est globalement performant, l’amélioration de l’égalité -principe démocratique- quand à la santé à travers la réorganisation du SdS apparaît comme un objectif majeur mais doit s’accorder avec un nouvel enjeu et de nouvelles contraintes propres aux pays riches, nouvelles contraintes qui risquent d'accroître les inégalités.