Les systèmes de santé dans les pays riches, 2

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Les systèmes de santé dans les pays riches, 2

Message  Marion le Mar 17 Fév - 23:49

III. Les nouvelles contraintes qui pèsent sur les systèmes de santé des pays riches.

=> Un difficile arbitrage/ compromis/ équilibre entre contraintes sanitaires et contraintes financières qui découle des récentes évolutions sociales, éco et sanitaires et qui tiennent également à la nature de la pratique sanitaire à savoir la santé comme bien de consommation.

- Les nouvelles contraintes et leurs conséquences sur les SdS

1/ Contraintes sociales :
* Vieillissement de la pop => croissance des dépenses de santé. Concerne ts les pays riches et a ou va avoir bientôt (suivant les pays) un impact sur les dépenses de santé. Ce qui va augmenter sera à la fois les besoins liées à la dépendance (besoins paramédicaux) ainsi que la conso médicale cad consultations et médicaments d'autant + que les pop arrivant à un âge élevé ont acquis des habitudes de consommation médicale imp.
De + le vieillissement de la santé implique une évolution de la morbidité cad les causes de décès et de maladies changent avec notamment la croissance des maladies dégénératives (cancers, maladies cardio-vasculaires) qui représentent aujourd'hui plus de 60% des causes de mortalité. => Suppose évolution coûteuse du SdS à la fois des infrastructures (matériel hospitalier, résidences paramédicales ...), des formations des médecins, de la prise en charge de ces maladies.
L'exemple des USA : le programme public Medicare (pr les retraités) risque d'être très rapidement ébranlé par les générations du baby-boom partant à la retraite (78m de personnes nées entre 1946 et 1974).

* Montée du taux de chômage particulièrement pbmatique ds des pays où les systèmes présupposent une situation de plein emploi. C'est le cas ntmt du SdS anglais dont les bases modernes reposent sur le système dit de "Beveridge" (du nom du député l'ayant conçu) mis en place en 1942 soit au mmt du New Deal au R-U et d'une politique de plein emploi sur le principe du keynésianisme.

2/ Contraintes culturelles : la recherche et l'illusion de pouvoir atteindre une santé parfaite => augmentation de la consommation médicale (consultations, médicaments, soins ambulatoires, consommation paramédicale).
Chiffres : ds tous les pays développés, la consommation médicale progresse + vite que le PIB. => En 2006 en France la conso de biens médicaux a atteint en France 156,6M d'€ soit 2470€ par habitant soit une augmentation de 3,5% par rapport à 2005. Cette croissance amorcée depuis les années 1970 s'est sensiblement accélérée depuis les années 2000 avec une croissance de 4,3% en 2000, 2,9% en 2005 et 2,7 en 2006.

3/ Contraintes économique : tte réforme doit prendre en compte le contexte éco de mondialisation cad de concurrence éco. En effet les modalités d'organisation et de financement d'un SdS peut jouer sur son éco car 1/ le coût de la protection sociale en tant qu'elle est une fraction du coût du travail (ds des pays comme l'All ou les USA par exemple) peut dissuader l'implantation d'entreprises et 2/ une protection sociale de haut niveau peut attirer une main-d'oeuvre hautement qualifiée.

=> Ainsi tous les SdS des pays riches, même ceux dont le syst semble le + équilibré et le + efficace à la base font face au même pb : comment garantir la viabilité financière du SdS sans commettre la qualité et l'égalité de l'accès au soin.
L'exemple du Japon : considéré comme l'un des systèmes les mieux organisés et les + efficaces du monde car les Japonais jouissent d'une des espérances de vie la + longue du monde, bénéficient d'un SdS universel relativement peu cher à la fois pour les patients et l'Etat (1998 : le SdS repste 7,6% du PIB contre 8,4% en moyenne pr les pays de l'OCDE). Ce système de surcroît permet le choix libre des services de santé par les patients et il assure une grande égalité à la fois sociale et géo par rapport à l'accès aux soins. Cependant ces dernières années des difficultés sont apparues et semblent remettre en cause cette org et résultats pourtant si longtemps enviés par d'autres : 1/ pb de financement dû au vieillissement de la pop, le ralentissement de la croissance, l'augmentation de la conso méd (voir partie précédente) qui 2/ se renforce d'un pb sur la qualité avec un nb d'erreurs médicales qui semble être en hausse ou du moins qui sont de + en + dénoncées par les médias et semblent être le résultat de la diminution du temps des visites dû à l'augmentation du nb de ces visites => le manque de personnel médical.

- Un nécessaire arbitrage qui rend difficile la réalisation coordonnée des trois enjeux auxquels les SdS des pays riches font face.

=> Quelles réformes et quels impacts sur la santé ?
1/ La plupart des réformes semblent privilégier les résultats financiers tendant vers la viabilité aux enjeux sanitaires et soc : dans tous les pays riches au SdS universel a été introduit depuis les années 1990 - 2000 1/ la mise en place d'enveloppes contraignantes cad budgets anticipés auxquels les hôpitaux doivent se tenir, 2/ en corrélation diminution du nb de lits d'hôpitaux, et 3/ l'élévation du ticket modérateur cad de la part non remboursée que le patient doit payer sur sa consultation ou ses médicaments.
=> Montée des inégalités notamment à cause de l'augmentation du ticket modérateur qui peut dissuader les personnes les + modestes de se faire soigner. Mais c'est surtout une diminution de la qualité des soins que l'on peut craindre.
L'exemple des maternités aux USA : alors que ds les années 1970 la durée moyenne des séjours après l'accouchement était de 4 jrs, elle n'était plus que de 2 jrs en 1992 dû à la diminution des lits d'hôpitaux. => Augmentation des accidents infectieux sévères qui touchent à la fois les mères et les nouveau-nés ainsi que la multiplication de la complication cérébrale pour les nouveau-nés. Parfois la durée du séjour est de moins de 24h et face à cette situation certains Etats ont dû mettre en place une nvelle législation ainsi le Maryland en 1995 interdit les séjours de maternité de moins de 24h et le New-Jersey a récemment mis en place une nvelle loi obligeant les assureurs à prendre en charge un séjour d'au moins 48h.

2/ Ainsi semble-t-il que le seul moyen de mettre en place un arbitrage juste entre enjeu éco et enjeu sanitaire soit la responsabilisation à la fois des médecins et des patients cad essayer de réguler et rationaliser la consommation médicale en faisant pdre conscience du coût du SdS. Cpdt cette solution n'est pas sans poser pb non plus.
Exemple de l'Allemagne : 2 réformes successives tentent de contrôler la conso méd à la fois du côté de l'offre et celui de la demande. 1/La réforme Blüm (1989) : augmentation du ticket modérateur, bonus pr soins préventifs dentaires et rationalisation des prescriptions (cad chaque médecin peut comparer son mode de prescription avec celui d'un médecin travaillant ds une zone géo et soc présentant à peu près les mm caractéristiques que la sienne), désindexation des tarifs médicaux et réglementation à la production des prix de médicaments. De + les effets inégalitaires que l'on pourrait craindre sont évités car si la prise en charge générale baisse la participation financière des caisses assurance maladie augmentent pour certains gps (les + défavorisés, les personnes âgées). 2/ Les réformes Seenofer dans les années 1990 ne font qu'accentuer ce contrôle avec la mise en place de l'obligation de la justification du recours hospitalier par exemple qui est compensée par l'amélioration de l'org des soins ambulatoires (cad les soins ne nécessitant pas de séjour hospitalier).
Cpdt cette solution reste relativement inefficace ds la mesure où les caisses d'assurance en All sont indépendantes de l'Etat qui ne peut ainsi qu'agir par la pression et la législation. C'est pr répondre à ce pb que la réforme Fischer (2008) prévoit l'accroissement du pouvoir de l'Assurance maladie (institution étatique) qui deviendrait ainsi seul financeur du réseau hospitalier ce qui laisse craindre une nvelle diminution des lits.

Conclusion

Ainsi la question du SdS ds les pays riches semble d'autant + pertinente que si le double enjeu auquel ils semblent confronté est clair et a fait l'objet d'une prise de conscience progressive à la fois par les acteurs politiques, les acteurs sanitaires et sociaux et les consommateurs, on ne peut pas y apporter de réponse univoque tant les enjeux sont grands et subjectifs puisque comme nous l'avons vu il est impossible d'échapper aux opinions ds le cadre de la santé publique, les choix des stes reposant sur des valeurs, des dilemmes éthiques qui concernent tous les citoyens et non seulement médecins et malades. (Les systèmes de santé en question de Le Faou).
Ainsi la question des SdS bien qu'étant géographique ds le sens où elle nécessite l'analyse des différences entre territoires et espaces donnés ainsi que l'enchâssement des différentes échelles auxquelles peut s'observer le fonctionnement des SdS entre surtout dans un domaine pluridisciplinaire et la compréhension de ses enjeux ne peut se passer d'analyses hist, éco, pol, soc, méd, légi ...

=> Faire de la santé publique de D. Fassin, Rennes édition ENSP, 2005, 58p
=> Les systèmes de santé. Analyse et évaluation comparée dans les grands pays industrialisés de M. Lambert, Editons du Seuil, 2000, 522p.
=> Les systèmes de santé en questions. All, Fce, R-U, E-U et Canada de M. Le Faou, Editions Ellipse, 2003, 230p.
=> Site de l'OMS

Marion

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