Le SRAS : illustration des enjeux de la mondialisation

Le SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère)

Le SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) est la première maladie grave et transmissible à émerger en ce XXIème siècle. L'épidémie, partie de Chine fin 2002, a éclaté au niveau mondial en 2003.
Nous allons voir en quoi le SRAS illustre les enjeux de la mondialisation : l’émergence de maladies infectieuses et ses conséquences au niveau mondial.

I. Le syndrome

A. Apparition et origine
 Le premier cas de syndrome respiratoire aigu sévère est apparu en Chine en hiver 2002. Il s’est ensuite diffusé de manière épidémique, pour toucher tous les continents en avril 2003. Plus de 8400 personnes ont été atteintes. La mortalité a été d’environ 11%. Depuis juin 2003, l’épidémie a été décrétée interrompue sur les cinq continents mais les rares cas réapparus –issus d’une contamination des chercheurs dans les laboratoires- après des pauses de plusieurs mois incitent à ne pas conclure hâtivement à la disparition de la menace du SRAS.
 Pendant les premières semaines, les origines de la contamination par le virus du SRAS ont été suspectées bioterroristes.

B. Les symptômes et traitement
 Fièvre et frisson, toux dans la plupart des cas puis en cas d’évolution défavorable, détresse respiratoire. Le SRAS ressemble à diverses infections pulmonaires comme la grippe ce qui suscite la crainte chez le personnel soignant dans le cas d’une éventuelle réapparition en hiver pendant lequel les cas seront difficiles à distinguer.
L’agent causal : un virus appartenant au groupe des coronavirus, désormais nommé SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus).
 Aucun traitement spécifique n’a d’efficacité démontrée.

C. La transmission et interruption de l’épidémie
 Le virus survit 24h sur des surfaces sèches ou plus dans des urines. La durée d’incubation va de 2 à 10 jours. La transmission d'homme à homme se fait par des gouttelettes de salive contaminées. D'autres modes de transmission probables : objets contaminés par exemple et si l’on a diagnostiqué des cas sur des animaux, on ne sait pas avec certitude si c’est le fait d’une transmission par l’homme ou s’ils peuvent être réservoirs de la maladie.
 L’épidémie de SRAS a été stoppée grâce à des mesures préventives drastiques : limiter l’entrée de la chambre d’un malade à quelques soignants, les protéger avec gants, lunettes, masques, désinfection des surfaces et mise en quarantaine de toute personne non protégée en contact avec le malade.

II. La mondialisation : émergence et importation de maladies infectieuses

A. Au niveau de la transmission
SRAS : illustration d’une maladie émergente typique. Exemple d’une chaîne de transmission au niveau mondial : un médecin se déplaçant de Shanghai à Hong-Kong a été identifié comme étant le facteur-clef de la dissémination. Il a durant un séjour dans un hôtel de Hong-Kong, transmis la maladie à un résident de Singapour, à une famille canadienne et à un homme d’affaire américain qui a lui-même été le vecteur de la dissémination à Hanoï où les premières observations épidémiologiques ont été faites par un médecin italien correspondant de l’OMS.
Le SRAS s'est rapidement propagé le long des voies internationales de transport aérien, et particulièrement dans les plaques tournantes du trafic aérien ou dans des zones à fortes densités de population.
La conjonction d’un double mouvement -augmentation des résistances et absence d’antibiotiques nouveaux- conduit à devoir gérer une « fenêtre de vulnérabilité ». Les flux de personnes ont donc un rôle essentiel dans l’importation de maladies infectieuses : migrations pendulaire, touristiques. Si différents facteurs, notamment climatiques sont susceptibles de modifier la dynamique de diffusion des maladies transmissibles, ce sont ceux directement induits par les activités humaines qui ont l’impact le plus important.

B. Au niveau de la coopération entre les équipes médicales
L’OMS a lancé en moins de deux semaines une alerte épidémique globale par l’intermédiaire du Global Oubreak Alert and Response Network (GOARN) et a structuré une collaboration entre les laboratoires spécialisés (dont l’institut Pasteur), répartis sur l’ensemble de la planète. En quelques semaines, l’agent infectieux responsable était identifié et l’hypothèse d’un acte de bioterrorisme écarté.

III. Le SRAS, illustration du défi que représente la surveillance des phénomènes émergents

A. Vulnérabilité des systèmes de soins et impact sur la société
Une suspicion de transmission à des soignants est survenue lors de l’admission de 2 patients à Toronto. Les conséquences : mise en quarantaine de 163 soignants dont 16 ont eu un SRAS.
Ainsi, même dans les pays les plus industrialisés, la quantité de personnel médical qualifié et la disponibilité en équipements spécialisés étaient souvent insuffisantes pour faire face à une épidémie de cette ampleur.
Par ailleurs, cette épidémie a eu un impact économique et social sans précédent. Les effets se sont fait sentir à l’échelle mondiale : crise du transport aérien qui s’en est suivie ainsi que crise très importante du secteur touristique, moteur de bon nombre d’économie en Asie.
L’attaque par le bacille du charbon (anthrax), acte de bioterrorisme est survenue aux EU fin 2001. Comme pour la SRAS, les services hospitaliers du monde entier et les laboratoires chargés d’analyse n’ont réussi à faire face à leurs obligations qu’au prix d’une adaptation brutale, et à une importante désorganisation des activités habituelles.

« Dans un monde globalisé et économiquement interdépendant, la récente épidémie de SRAS, venue de Chine, a particulièrement bien illustré les difficultés rencontrées et les défis posés aux Etats en cas de propagation d’une maladie infectieuse ainsi que l’impact économique dévastateur de cette dernière. La menace du SRAS a contribué à accélérer la prise de conscience de ce que pourrait signifier une attaque bioterroriste pour les populations. »
Assemblée parlementaire du conseil de l’Europe. Rapport du débat à la commission permanente du 9 février 2004

B. L’effort international
Le virus apparaît comme relativement peu infectieux par rapport à la grippe par exemple, aussi, un large consensus se dégage affirmant que si la contagiosité du SRAS avait été plus élevée, les systèmes de santé publique auraient été dépassés. Le système de surveillance et d’intervention interétatique pour le contrôle des maladies infectieuses était en effet presque inexistant sauf aux EU où c’était (et c’est) le rôle du :
- CDC (Center for Diseases Control and Prevention)
- Réseau mondial d’alerte et d’action en cas d’épidémie (GOARN) : cadre opérationnel permettant d’identifier, de confirmer et de répondre rapidement aux épidémies de portée internationale.
De lourds reproches ont été fait à la Chine quant à la lenteur de sa réaction, à son inaction en temps utiles et à son manque d’informations. La réponse internationale s’est traduite par :
 En août 2003, création d’un centre européen pour la prévention et le contrôle des maladies : coordonne la surveillance et l’alerte en cas de survenue de phénomènes inquiétants, en synergies avec les institutions nationales de surveillance (comme l’InVS (Institut de Veille Sanitaire en France), l’OMS privilégie en effet de développer un « réseau de réseaux ».
 Entrée en vigueur en juin 2007 d’un nouveau règlement sanitaire international le RSI 2005 : prévoit la notification obligatoire de toutes urgences sanitaires de portée internationale.
 De même dans les zones pacifiques : Pacnet et Caraïbe : Carec .
 Arrêté ministériel du 15 janvier 2004 a inscrit sur la liste des substances vénéneuses, un plus grand nombre d’agents comme celui responsable du SRAS dans le cadre de la lutte contre le bioterrorisme.
Les menaces infectieuses à l’échelle mondiale se sont multipliées à partir du XXIème siècle que ce soit le bioterrorisme ou les maladies infectieuses.
Le risque épidémique étant désormais global, la nature de la réponse doit être globale elle aussi.
« Le SRAS est un avertissement, » a déclaré le Dr Brundtland, directeur général de l’OMS. « Même les systèmes de santé publique les plus avancés ont été très ébranlés. Les protections n’ont pas cédé, mais il s’en est fallu de peu. La prochaine fois, nous n’aurons peut-être pas autant de chance. L’occasion nous est offerte maintenant, et nous savons pertinemment que cela est nécessaire, de reconstruire notre système de protection de la santé publique. Nous en aurons besoin pour la prochaine flambée mondiale, que ce soit le SRAS ou une autre infection nouvelle. »

Bibliographie :
BARBOZA Philipe, QUATRESOUS Isabelle, « Mondialisation, émergence et importation des maladies infectieuses » La Revue du Praticien, 30 avril 2007, vol 57.
La Revue Prescrire, tome 23 n°245. Décembre 2003 : « Le syndrome respiratoire aigu sévère, l’épidémie due au nouveau coronavirus a cessé ; mieux vaut rester en éveil »
tome 24 N°248. Mars 2004 : « Agents pathogènes et toxines : prévenir l’usage criminel ». La Rédaction de la revue Prescrire.
tome 24 n°255. Novembre 2004 : « Bioterrorisme : mise à jour réglementaires ». La Rédaction de la revue Prescrire
Le site de l’institut Pasteur : www.pasteur.fr
ANDREMONT Antoine, « SRAS et bioterrorisme : au risque de la mondialisation » Politique étrangère, mars-avril 2003